Depuis la mise en place de la carte vitale et le système de télétransmission (Noémie) qui ont révolutionné le règlement des dépenses médicales. La dispense de l’avance des frais lors des visites médicales, de l’achat des médicaments ou de la réalisation d’examens est devenue indispensable.
Cette alternative de paiement, proposée par l’Assurance Maladie et offerte par de nombreux assureurs santé, est accessible à tout les adhérents, qu’ils soient actifs, indépendants ou retraités. Grâce à ce système, la paperasse disparaît, les formalités administratives sont simplifiées et l’accès aux soins se fait en toute fluidité.
C’est une solution connue sous le nom du tiers payant, a rendue la santé plus accessible, en supprimant les obstacles financiers qui pourraient empêcher certains assurés de bénéficier des soins nécessaires aussi bien vis-à-vis de la sécurité sociale que des mutuelles. Dans cet article, notre guide pour une mutuelle pratique, vous explique les tenants et aboutissants ainsi que les différents rôles et avantages de la carte tiers-payant.
Qu'est ce que le tiers payant ?
Le tiers payant est un dispositif permettant de ne pas avancer les frais médicaux. La Sécurité sociale et la mutuelle prennent en charge les dépenses directement auprès du professionnel de santé. Ainsi, l’assuré n’a pas à débourser les sommes engagées au moment de la consultation ou de l’achat de médicaments.
Cela simplifie l’accès aux soins et allège la charge financière pour l’assuré. Par ailleurs, il existe deux type de tiers payant, celui de la sécurité sociale et de la mutuelle.
Le tiers payant de la Sécurité Sociale
Concrètement, lors d’une consultation chez un médecin généraliste ou spécialiste, ou lors d’une visite chez un professionnel de santé comme un pharmacien, l’assuré présente sa carte Vitale. Le professionnel de santé vérifie alors les droits de l’assuré et applique le tiers payant, ce qui signifie que la Sécurité Sociale prend directement en charge les frais engagés. L’assuré n’a donc pas à débourser la part couverte par la caisse d’Assurance Maladie pour les soins conventionnés.
Le tiers payant de la mutuelle
Le tiers payant de la mutuelle fonctionne de manière similaire au tiers payant de la Sécurité Sociale, mais intervient en complément pour couvrir la part des frais non remboursée par la Sécurité Sociale. Lors d’une visite chez le médecin ou d’un achat de médicaments à la pharmacie, après le remboursement de la Sécu via la carte vitale, le professionnel de santé ou la pharmacie vérifie les droits de l’assuré.
Si celui-ci bénéficie du tiers payant de sa mutuelle, il peut présenter sa carte mutuelle afin de permettre au professionnel de santé de facturer directement à la mutuelle la part restant à la charge de l’assuré, évitant ainsi à ce dernier d’avancer les frais.
En revanche, il est possible que dans certains cas, la carte mutuelle peut être refusée. Cela peut se produire si l’assuré ne dispose pas de droits à jour, si sa mutuelle ne propose pas de tiers payant pour le professionnel de santé consulté, ou si le professionnel de santé n’accepte pas le tiers payant avec cette mutuelle en particulier.
Il existe plusieurs prestataires de tiers payant en France, qui sont des entreprises spécialisées dans la gestion des transactions financières entre les professionnels de santé et les mutuelles.
Certains sont spéciaux et dédiés à quelques compagnies de mutuelles exclusivement, tels que Inter-AMC Stellair Integral, le réseau Korelio crée par la Pro-BTP, ainsi que d’autres qui sont aux services de tous les assureurs. Parmi ces principaux prestataires de tiers payant, on peut citer :
- Viamedis
- Carte blanche
- Santéclair
- Mediweb
- Groupe Almerys
- Actil
- SP santé
- Espace Médical Sécurisé (EMS)
Ces prestataires facilitent les échanges entre les professionnels de santé et les mutuelles, garantissant un traitement rapide et efficace des demandes de remboursement.
Quel est le rôle de l'attestation du tiers payant ?
L’attestation du tiers payant est un document délivré par la mutuelle de l’assuré. Elle confirme son droit au tiers payant chez les professionnels de santé partenaires. L’assuré peut obtenir cette attestation en la téléchargeant depuis son espace personnel sur le site de sa mutuelle ou en la demandant directement à sa mutuelle.
Contrairement à la carte tiers payant, l’attestation du tiers payant ne permet pas de procéder à des paiements immédiats chez les professionnels de santé, mais elle atteste du droit au tiers payant et facilite ainsi les démarches administratives lors des consultations médicales ou des achats de médicaments.
Quels sont les différents types du tiers payant ?
Le tiers payant total ou intégral
Le tiers payant total est un dispositif qui dispense l’assuré de toute avance de frais lors de ses dépenses de santé. La Sécurité sociale et la mutuelle prennent en charge l’intégralité des frais directement auprès du professionnel de santé, sans que l’assuré ait à débourser quoi que ce soit.
Lors d’une consultation ou l’achat d’un médicament par exemple, il suffit de présenter la carte vitale pour la partie de la sécurité sociale, et la carte du tiers payant (carte mutuelle) pour bénéficier d’une prise en charge totale.
Le tiers payant partiel
Le tiers payant partiel ne s’applique qu’à la part remboursée par la Sécurité sociale. Cela implique que l’assuré ne débourse qu’une partie des frais médicaux, soit celle qui est couverte par la Sécurité sociale.
Contrairement au tiers payant total, la mutuelle n’intervient pas dans ce dispositif. Ainsi, l’assuré peut être amené à avancer la part non couverte par la Sécurité sociale. Bien que cela réduis la charge financière de l’assuré, notamment pour les soins partiellement remboursés par l’Assurance Maladie, il peut tout de même nécessiter des avances de frais.
Le tiers payant obligatoire
Le tiers payant obligatoire est une disposition légale imposant aux professionnels de santé d’appliquer le tiers payant dans certaines situations. Mais ne peut couvrir que la partie concernant la Sécurité Sociale. Voici les cas où le tiers payant est obligatoire :
Le tiers payant obligatoire vise à garantir l’accès aux soins pour tous, en particulier pour les publics les plus vulnérables.
Quels sont les soins couverts par le tiers payant ?
Voici une liste des principaux soins couverts à la fois par le tiers payant de la Sécu et de la mutuelle :
Quels sont les dépenses exclues du tiers payant ?
Certaines dépenses de santé ne sont pas éligibles au tiers payant. Voici une liste des dépenses exclues du tiers payant :
Comment trouver une mutuelle avec un tiers payant efficace ?
Pour trouver une mutuelle proposant le tiers payant, plusieurs options s’offrent à vous. Vous pouvez consulter les offres des différentes compagnies d’assurance sur leurs sites web ou utiliser notre comparateur en ligne soit en nous formulant une demande ou en contactant par téléphone nos assureurs conseil spécialisés dans les mutuelles santé.
Il est également possible d’aviser directement les mutuelles pour obtenir des informations sur leurs garanties et les modalités de tiers payant.