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Le reste à charge zéro en Mutuelle

Le déficit des caisses de la Sécurité Sociale continue d’évoluer, et s’exprime à travers de plus en plus de réformes et lois, qui vise à responsabiliser les assurés quant à leur consommation en matière de santé.

Ceci non seulement fait grandir la marge d’insuffisance de prise en charge de l’Assurance Maladie, mais aussi pousse les organismes et assureurs en mutuelle santé à appliquer des majorations tarifaires à leurs clients, à proposer des tarifs plus chers à la souscription ainsi qu’à arrêter le remboursement de certains soins en santé.

Quel est le principe du reste à charge zéro RAC en mutuelle santé ? Découvrez la définition de la réforme et son impact sur les remboursements des mutuelles et ceux de la Sécurité Sociale. Dans cet article, nous vous expliquons comment calculer ce qui reste à votre charge des frais engagés en santé dans le cadre de cette nouvelle réforme appelée Le Reste à Charge Zéro.

Mutuelle reste à charge zéro

Le Reste à Charge en mutuelle santé : Définition

Comme son nom l’explique, c’est tout simplement le montant à payer qui reste à la charge de l’assuré en dehors du remboursement de l’Assurance Maladie, soit la différence entre les montants pris en charge par la sécurité sociale, et les frais médicaux réels engagés.

La première solution pour réduire le reste à charge est de souscrire une bonne mutuelle santé complémentaire, qui doit être adaptée à vos besoins et votre budget. Car certains frais médicaux comme ceux qui ne sont pas pris en charge par la Sécurité Sociale par exemple, ne sont pas remboursées aussi pas la majorité des mutuelles santé, sauf quelques compagnies qui offrent des forfaits très symboliques comparés aux coûts réels de ce type d’actes.

Pour comprendre le principe du reste à charge, il faut savoir qu’il peut prendre plusieurs formes qui sont plus ou moins liés à la base des remboursements de la sécurité sociale BRSS, aussi appelé Le Tarif de Base de Convention.

Les formes du reste à charge en mutuelle santé se résument en 4 types principaux :

Le TM ticket modérateur
Les dépassements d'honoraires
La franchise médicale
La participation de 1 euro forfaitaire.

Quels sont les types des Reste-à-Charge en mutuelle complémentaire santé ?

Est ce que le Ticket modérateur est remboursé par la mutuelle santé ?

Le TM Ticket Modérateur est la première partie systématiquement remboursée dès la souscription d’une mutuelle complémentaire santé. Il représente la différence entre les montants pris en charge par la sécurité sociale réellement et le BRSS (la base de remboursement) appelé aussi le Tarif de Convention, qui n’est autre que le seuil minimal des tarifs fixés par l’Assurance Maladie pour l’ensemble des professions de la santé et auxiliaires médicaux, et qui est indispensable aux calculs des montants de remboursements, et de la mutuelle et de la sécurité, d’où vient le nom Base de Remboursement.

Ceci dit que le Ticket Modérateur est remboursé par toutes les mutuelles quelque soit le niveau de garanties, c’est à dire à partir d’un niveau économique (premier niveau) ou entrée de gamme. En revanche le seul cas où le TM n’est pas pris en charge est quand vous ne disposez pas de mutuelle santé.

Est ce que les dépassements d'honoraires sont remboursés par la mutuelle santé ?

Les dépassements d’honoraires représentent les montants qui dépassent la Base de Remboursement ou le Tarif de Convention, et qui sont facturés par certains professionnels de la santé.

Et vu que la sécurité sociale ne prend en charge qu’une partie de la Base de Remboursement (70 % en moyenne), elle ne peut jamais remboursé les dépassements d’honoraires.

En revanche, si vous avez une mutuelle santé à partir d’un deuxième niveau de garanties, les dépassements d’honoraires sont pris en charge totalement ou partiellement, toujours à la hauteur du taux de remboursement prévu sur le contrat. C’est à dire que si vous avez une mutuelle santé qui indique un taux de 100%, les dépassements restent à votre charge et vous êtes remboursés uniquement pour le Ticket Modérateur, ainsi pour couvrir ce reste à charge, il faut changer de niveau de couverture ou de mutuelle santé pour un taux supérieur à 100%.

Est ce que la participation de 1 euro forfaitaire est remboursée par la mutuelle santé ?

Les participations forfaitaires sont des montants obligatoires qui ont été appliqués dans le but de responsabiliser les assurés majeurs contre la consommation médicale abusive. Ainsi chaque assuré est tenu à payer ce forfait notamment lors des consultations chez les médecins, des analyses médicales biologiques ou examens radiologiques. En outre, la Sécurité Sociale a fixé le plafond de la participation forfaitaire à 50 euro par an, un montant qui n’est jamais remboursé ni par la mutuelle santé ni par la Sécurité Sociale.

Est ce que le forfait de 18 euros est remboursé par la mutuelle ?

La majorité des mutuelles santé prennent en charge ce forfait de 18 € à hauteur des frais réels, vu qu’il ne varie jamais et ne représente aucun risque de mauvaise surprise car il est pratiqué toujours sans dépassements d’honoraires, ainsi considéré comme un ticket modérateur.

Aussi appelé le forfait hospitalier, il doit être payer directement à l’établissement hospitalier ou professionnel de la santé, mais remboursé uniquement dans les cas où il s’agit d’un soin thérapeutique dont le coefficient est supérieur ou égale à 60, le plus souvent constaté sur les montants des séjours hospitaliers ou des hospitalisations à domicile.

C’est un forfait un peu particulier car il ne s’applique que pour les soins médicaux qui sont pratiqués en consultations externes comme dans les hôpitaux ou les cliniques, les établissements de santé tel que les centres de soins et cabinets, et dont le coefficient est égale ou supérieur à 60, ou tout acte dont les frais sont supérieurs à 120 euros.

Qu'est ce que la franchise médicale en mutuelle ?

C’est un montant fixe que vous payez pour chacun des actes de santé concerné, et qui reste à votre charge jusqu’à ce que vous vous en acquittez. Car n’est jamais remboursé pris en charge ni par la Sécurité Sociale ni par les compagnies de mutuelle santé.

La franchise médicale est un dispositif qui ressemble beaucoup à celui de la participation forfaitaire, mais elle prend une forme particulière surtout en terme de remboursement.

Cette franchise médicale a été appliquée depuis janvier 2008 toujours dans la politique de sensibilisation des assurés contre la surconsommation en santé, et qui consiste à leur faire payer une franchise médicale pour les frais des soins paramédicaux, à condition qu’ils soient réalisés par des auxiliaires médicaux comme les orthoptistes, les orthophonistes, les infirmiers, les kinésithérapeutes, les pédicures podologues ainsi que les masseurs. Également, cette franchise est appliquée en cas d’usage de transport sanitaire en cas d’achat de médicaments.

Qu'est ce que la franchise médicale des médicaments ?

Le principe de la franchise médicale est qu’elle défalquée du versement de la sécurité sociale, contrairement aux participations forfaitaires qui sont payer au professionnels de la santé.

Quand vous vous procurez des boîtes de médicaments, vous participez automatiquement avec un montant de 0,50 euros pour chacune des boites achetées, et dont le total de ces montants est systématiquement déduit du remboursement de la caisse de l’Assurance Maladie.

Qu'est ce que la franchise médicale des soins paramédicaux ?

Cette franchise médicale est plafonnée à 2 euros par acte paramédicale ou par professionnel de santé, les actes paramédicaux concernés sont les suivants :

L'orthophonie
L'orthoptie
L'infirmerie
La kinésithérapie
Les pédicures podologues
Les massages

Qu'est ce que la franchise médicale du transport sanitaire ?

Le transport en VSL Véhicule Sanitaire Léger et ambulatoire est aussi concerné par la franchise médicale des 2 € par trajet, sauf en cas d’urgence aussi bien en ambulance qu’en taxi. La franchise du transport est également plafonnée à 4 euros par transporteur, l’équivalent au coût d’un aller-retour.

Les assurés qui doivent payer la franchise médicale

A partir de 18 ans, chaque assuré sociale reste redevable est tenu de s’acquitter de ses franchises médicales, sauf certaines exceptions qui concernent les personnes éligibles aux aides sociales relativement à leur état de santé, dont voici une liste :

Jeune assuré âgé de moins de 18 ans
Une contraception d'urgence pour une jeune fille mineur âgée de moins de 15 ans
Une femme enceinte depuis son sixième mois de grossesse
Un bénéficiaire de l'une des aides sociales, l'ACS Aide à la Complémentaire Santé, l'AME Aide Médicale de l'Etat ou la CMUC Couverture Maladie Universelle Complémentaire
Un assuré pris en charge à 100 % par la Sécurité Sociale
Un assuré victime d'acte de terrorisme

Comment réduire ou annuler le Reste à Charge des mutuelles santé ?

La solution incontournable pour réduire le reste à charge est de souscrire une bonne mutuelle santé adaptées à vos besoins, et surtout choisir le bon niveau de remboursements afin de pouvoir être remboursé pour le Ticket Modérateur, le forfait de 18 euros ainsi qu’une partie ou la totalité des dépassements d’honoraires éventuels. Par ailleurs, comme indiqué ci-dessus vous devez vous acquitter des participations forfaitaires qui reste à votre charge vu qu’elles ne sont pas remboursées par les mutuelles santé.

Pour limiter votre reste à charge, le respect du parcours de soins coordonnées est primordial, car cela vous évite les pénalités en terme de prise en charge de la Sécurité Sociale.

Qu'est ce que le parcours de soins coordonnés ?

Ce dispositif imposé par les caisses d’Assurance Maladie servant une gestion meilleure un suivi optimale des prises en charge pour chaque assuré. Le principe du parcours de soins coordonnés est de déclarer un médecin traitant (souvent un généraliste), par lequel vous devez passer avant de vous orienter vers un autre corps médical ou médecin spécialiste. A l’exception des spécialités suivantes qui ne sont pas concernées par le parcours de soins coordonnés :

La psychiatrie
La neuropsychiatrie
La stomatologie
L'ophtalmologie
La gynécologie

Le respect du parcours de soins coordonnés est la première étape à laquelle vous devez penser pour réduire votre reste à charge, car cela vous évite les pénalités de la sécurité sociale, chose qui réduit automatiquement les remboursements de la mutuelle santé.

Le reste à charge en cas de non respect du parcours de soins coordonnés

Si vous ne respectez pas le parcours de soins, la Sécurité Sociale vous pénalise en réduisant vos taux de remboursement, ainsi la moyenne de 70 % passe à 30 %, c’est à dire que pour le remboursement d’une consultation chez un médecin généraliste, la Sécu vous prend en charge à hauteur de 7,50 € au lieu de 17,5 €, soit une pénalité de 10 € par consultation. Cette minoration doit être acquittée par l’assuré car le Ticket Modérateur des mutuelles santé ne peut jamais couvrir ce type de reste à charge.

Comment bénéficier du Reste à Charge Zéro RAC 0 ?

Le RAC 0 ou Reste à Charge Zéro est un projet de loi prononcé par Emmanuel Macron, visant à permettre aux assurés français d’être totalement remboursés pour certains poste onéreux en santé. Le but est de permettre une prise en charge intégrale sans aucun restant à charge des clients, et ce à travers une révision générale des parts de remboursements des différents intervenants dans ce processus, soit l’Assurance Maladie, le ministère de l’Economie et les professionnels de la mutuelle santé.

Les Actes concernés par le Reste à Charge Zéro

L'optique pour les lunettes
Les prothèses en dentaire
Les prothèses auditives (apparents et intra plantaires)

Compte tenu de la base de remboursement très dérisoire de la Sécurité Sociale pour les trois postes en concernés, soit l’équivalent de 10 à 20 € pour des lunettes dont le tarifs démarre de 150 € allant jusqu’à 700 € pour une paire à verres progressifs, le remboursement d’une couronne dentaire sur une base de 107,5 € alors qu’en moyenne elle coûte plus de 450 €, ou encore les prothèses auditives qui facturés au meilleurs des cas à plus de 1200 € pour les moins chers, alors que la sécurité sociale a plafonné leur remboursement à 850 €.

Quel est le principe de la loi du Reste à Charge Zéro RAC 0 ?

Baptisée 100 % Santé, la réforme du Reste à Charge Zéro a commencé avec une promesse du président Emmanuel Macron lors de sa campagne présidentielle, et qui a été votée via « le projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2019 ». Afin d’optimiser l’accès aux soins médicaux. La mise en vigueur doit de faire progressivement pour une instauration définitive prévue pour 2021.

Depuis, les intervenants dans cette loi étudient le financement de ce projet qui concerne l’optique ainsi que les prothèses dentaires et auditives. L’objectif est de réserver les avantages de cette loi uniquement pour les actes prioritaires qui concerne le plus d’assuré, afin de faciliter la négociation des tarifs avec les fabricants et les professionnels de la santé.

Quel impact du Reste à Charge 0 sur les tarifs des mutuelles ?

Le financement de ce panier de soins sera répartie entre l’Assurance Maladie et le ministère de l’Economie à hauteur de 75 %, et les mutuelles santé à 25 %. Cette hausse de qualité des garanties implique une augmentation des tarifs de la mutuelle santé, pour laquelle l’Etat Français prévoit des solutions (toujours en cours de discussion) tel que les subventions et le plafonnement des tarifs des mutuelle santé.

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