La Complémentaire Santé

complémentaire santé

Qu'est ce qu'une mutuelle complémentaire santé ?

La mutuelle comme son nom l’indique, est un principe de solidarité, ayant comme but, la couverture des insuffisances de la sécurité sociale, par la redistribution totale et équitable des cotisations versées par les contribuables et adhérents, selon les besoins en santé et les montants de cotisations de chacun. A savoir aussi, qu’il existe deux formes de compagnies ou prestataires de mutuelle santé complémentaire :

Les compagnies de mutuelle :

Des associations d’assurance santé à but non lucratif, régies par le code de la mutualité française, et sont généralement des compagnies peu connues sur les supports publicitaires, avec des garanties de mutuelle pas chers, des réseaux de télétransmissions et partenaires, et surtout, des majorations raisonnables qui ne dépassent pas les 10%.

Les compagnies d’assurance :

Des entreprises, courtiers grossistes et multinationales à but purement lucratif, régies par le code des assurances françaises, très réputées par leurs diversités de produits surtout, leurs présences sur la plupart des régions et départements, souvent se font représentées par des agents généraux, des banques et les grandes surfaces.

Bien choisir votre mutuelle complémentaire santé quelque soit la forme juridique de la compagnie est très important, car il est indispensable de prévoir des remboursements à la hauteur de vos dépenses régulières en santé, qui viennent compléter la plus grande partie de vos frais engagés, non pris en charges par la caisse sociale d’assurance maladie.

Dire complémentaire santé, et d’après le nom, c’est compléter « la couverture médicale » déjà en place, et du moment qu’elle sert de complément à l’assurance maladie obligatoire, ça sous entend qu’en cas d’abstinence de la sécurité sociale, la complémentaire santé suit et s’abstient aussi. C’est logique, mais il existe bien plusieurs cas ou la mutuelle intervient sans la participation de la caisse d’assurance maladie.

Les assurances complémentaires santé, couvrent non seulement les actes et soins médicaux prises en charge par la sécurité sociale, mais contribuent par fois sur la majorité des soins non pris en charge par le régime obligatoire, et donc, si vous même, ou un membre de votre famille tombiez malades, ou vous désirez simplement vous offrir l’aise de quelques séances de thérapie, thalassothérapie ou massage, la mutuelle intervient pour palier aux frais que vous pourrez engagées.

Les deux différents types de soins sont les suivants :

Soins médicaux pris en charges par sécurité sociale :

Les consultations

Chez des médecins généralistes et spécialistes, avec ou sans pratique de dépassements d’honoraires, ou qui sont à honoraires libres selon le secteur 1,2 ou 3.

Hospitalisation

Dans un hôpital public (CHU) ou dans une clinique privée, conventionnée ou non, que ça soit en cas d’accident, maladie ou simple bilan ou pour un diagnostic médical.

Affection longue durée ALD

Maladie chronique prise en charge à 100% par le régime obligatoire.

La maternité hospitalière

Qui nécessite souvent un suivi de grossesse, et certaines conditions pour le séjour de l’accouchement selon la nature, si c’est par voix normal ou césarienne.

Analyses biologiques et prises de sang

Imagerie médicale

Echographie
Scanner
IRM
Electro-encéphalographie (EEG)
Electro-cardiographie (ECG)

Correction de la déficience visuelle

Lunettes
Verre simple
Multi-focaux
Uni-focaux
Progressifs
Lentilles
Correctrices
De contact
Intervention chirurgicale au laser
Myopie
Kératotomie
Cataracte
Rééducation de la vue

Prothèses dentaire et soins de bouche

Généralement pour les soins normaux, qui rentre dans le cadre de la visite annuelle chez le dentiste, les dépassements sont rarement constatés, par exemple :

Plombages
Traitement des caries
Extraction
Détartrage

Après viennent les prothèses dans le cas ou vous-même, ou un membre de votre famille, avez besoins d’appareillage dentaire suite à une perte de dents, des dents cassées suite une agression, pratique de sport ou une simple chute, déformation ou autre, nécessitant la pause d'une prothèse ou d'appareil dentaire ou d’orthodontie.

Prothèses auditives

Apparentes
Intra-plantaires

Prothèses orthopédiques

Appelés petit ou grand appareillage, dans le cas d’handicap partiel ou total, obligeant d’avoir :

Des béquilles
Fauteuil roulant
Semelles
Orthèses
Bas de contention

Achats et locations de matériels

Généralement pour soins à domicile.

Assistance à domicile

En raison d’hospitalisation ou d'un séjour de convalescence temporaire suite à une fracture, accident ou une sortie de l’hôpital après opération.

Maintien de salaire

En cas d’arrêt de travail prolongé et perte de revenus.

Vaccins

Une mesure de prévention pour les voyages vers des destinations où le risque sanitaire est élevé.

Pharmacie

Vignette blanches
Vignette blanche barrée bleues
Vignette orange
Vignette jaune

C'est à dire les médicaments dont le tau de prise en charge varie entre 65, 30 et 15% du tarif de base de la sécurité sociale.

Cures thermales

Dans les établissements conventionnés, les maladies qui nécessitent ce genre de soins ne sont pas de la même importance que les spécialités courantes, ou dans le cas ou ils servent de soins complémentaires.

Soins médicaux Non pris en charges par sécurité sociale

Chambre particulière

Seule ou individuelle pour les cas ou le partage de la chambre est impossible, par exemple en cas d’hospitalisation dans un hôpital ou clinique, suite à un accident, accouchement ou à la sortie du bloc opératoire, après une intervention chirurgicale.

Lit d’accompagnant

Toujours dans le cadre d’une hospitalisation, il est toujours souhaitable d’avoir une petite subvention pour bénéficier de la présence d’un proche pendant le séjour, sans pourtant payer la totalité.

Frais de télévision

Implants dentaires

Dans le cas ou le recours aux couronnes n’est plus possible, si une ou plusieurs dents sont abîmées radicalement, les implants sont trop chers, et le comble qu’ils sont refusés par le régime obligatoire RO. Se joint à cette catégorie également, la parodontologie, les coiffes provisoires, l’orthodontie pour les adultes, la stomatologie et le blanchiment des dents, car c’est considéré comme de l’esthétique par le RO.

Optique

Pour le verre progressif souvent prescrit pour les personnes âgées et senior, qui ont besoins d’une forte correction supérieure à 6 dioptries, de même pour les lentilles prescrites non remboursées par le RO.

Soins thérapeutiques

Médecine douce et spécialistes non conventionnés comme l’ostéopathie, kinésithérapie, ostéodensitométrie, acupuncture, chiropractie, des soins qui concernent généralement les personnes qui pratique du sport, ou qui souhaitent tout simplement s’offrir l’aise du bien être, même pour les pédicures et podologues.

Cures thermales

Frais de transport et hébergement lors d’un séjour, comme la sécurité sociale ne prend en charge que les soins, et jamais les compléments.

Pharmacie et vaccins refusés

Pour les médicaments de marque comme la vignette rose, et les vaccins de préventions en cas de voyage vers des destinations à haut risque sanitaires.

Garanties optionnelles

Selon la compagnie, et selon les produits, il existe plusieurs types d'options, tel que :

Les indemnités journalières
Perte de bagage
Annulation de voyage
Capital décès
Indemnités obsèques
Assistance rapatriement
Couverture médicale à l’étranger

Le rôle de la sécurité sociale : prise en charge et remboursement

Le régime obligatoire de l’assurance maladie, est le système imposé par l’Etat Français, servant à couvrir raisonnablement les besoins en santé des français et résidents en France (temporaires ou réguliers), représenté par :

Les caisses de la Sécurité Sociale Françaises :

Caisse Primaire d’Assurance Maladie CPAM

Caisse des Salariées Indépendants RSI

Caisse des Travailleurs Non Salariés TNS

Caisse Alsace Moselle CPAM

Caisse des Salariés et Exploitants Agricoles MSA

Caisse de l’Education Nationale MGEN ou LMDE

L'affiliation à l'une de ces caisses d'assurance maladies, dépend du statut social de chacun, jeune étudiant, salariés, employé, fonctionnaire, travailleur non salarié, frontaliers … etc.

L’ensemble de ces caisses est regroupé par l’UNCAM, l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam) crée par la Loi de reforme de l'Assurance Maladie en août 2004, avec Mr Frédéric van Roekeghem, à la fois directeur général de l’UNCAM, et directeur de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés la Cnamts, son rôle est de maintenir l’équilibre de la Sécurité Sociale sous ses différentes formes, que ça soit sue le plan des taux de prise en charge des soins, ou pour la politique conventionnelle.

Quel est le rôle de la CMU ?

Il existe aussi un autre régime appelé la CMU de base, la Couverture Maladie Universelle (mise en place à partir du 1er janvier 2000), qui permet à toute personne résidant en France (sauf à Mayotte) de manière stable et régulière, et qui n’a pas accès aux soins, ou à une affiliation aux autres régimes cités ci-dessus, de bénéficier de la couverture de l’assurance maladie, et du remboursements des soins de santé. La CMU complémentaire, consiste à ouvrir le droit à la prise en charge intégrale du ticket modérateur, c'est à dire aux dépenses supplémentaires à la hauteur des tarifs conventionnels, sans PEC pour les dépassements d'honoraires éventuels.

En cas de dépassement d'honoraires, il existe un supplément à la CMU, appelé "La Couverture Maladie Universelle Complémentaire" CMUC, et qui est accordée généralement pour les personnes, qui, non seulement ont des revenus très faibles, mais également qui ont de grands besoins en santé.

A l’issue de leur l'affiliation à la CMU, une réorientation des affiliés vers l’un des autres régimes sociaux s'impose, ils peuvent bénéficier également d’une aide pour la mutuelle complémentaire, dont le montant varie en fonction de l’âge et des besoins médicaux, allant de 100€ pour un enfant moins de 16 ans, jusqu'à une fourchette entre 500€ et 775 pour une personne âgée de plus de 60 ans, les chèques d’aide à la mutuelle sont envoyés aux bénéficiaires, mais ne sont encaissables que par les compagnies de mutuelle, après que le bénéficiaire décide librement du choix de cette dernière.

Cette aide appelée "Le crédit d’impôt" est aussi une aide que l'État accorde pour le financement de l’assurance complémentaire santé.

Pourquoi la sécurité sociale rembourse très mal les soins en santé ?

D'année en année, la qualité de couverture de la sécurité sociale ne cesse pas de baisser, à cause des ses déficits inopinés, et non expliqués clairement au consommateurs. Tenant compte de la hausse des prix incontrôlée pour tous les soins médicaux, la marge de différence est en croissance permanente, ce qui engendre plus de frais à la charge du l'assuré.

Les insuffisances sont innombrables, mais surtout sur les postes onéreux, notamment les dépassements des chirurgiens et spécialistes qui, à l’issue d’une intervention, vous facture des sommes qui ne peuvent être couvertes que par une mutuelle aux Frais Réels (chose qui n’existe presque plus), et sauf ce cas, vous serez amener à payer le cinquième des frais à l'hôpital ou à la clinique, et qui vient se rajouter à votre charge.

Egalement pour les prothèses dentaire, aujourd'hui pour la pose d’une couronne pour une dent cassée, d’un dentier complet ou même pour l'orthodontie des enfants, la couverture n'est jamais assez suffisante même avec les meilleures compagnies de mutuelle complémentaire.

Sans oublier le fameux poste optique, avec un tarif de base de convention de moins de 10€, les prix des lunettes avec des verres progressifs et lentilles refusées peuvent atteindre plus de mille euros. Ainsi, l’écart constaté en moyenne, entre le coût réel de l’acte, et ce que rembourse la sécurité et sociale avec les compléments des meilleures mutuelles du marché, est trop important, d’où vient l’intérêt de faire jouer la concurrence au mieux, pour trouver la complémentaire santé qui vous couvre le plus, dans la limite de vos moyens financiers.

En outre, si votre régime vous prend en charge à 100% dans le cadre d’une Affection Longue Durée ALD, ou une maladie chronique ou incurable, sachez que votre prise en charge intégrale ne couvre que les soins et les médicaments liés à votre maladie, et en dehors de votre ALD, vous bénéficiez d’une prise en charge normale pour les autres postes de santé selon votre régime social, une prise en charge très partielle, comme dans le cas ou vous consommez régulièrement des médicaments pris en charge à 30% voir à 15%, pour des vignettes jaunes ou oranges.

Et en gardant à l’esprit que dans le cas d’un handicap, ou perte partielle ou totale de la capacité à l’exercice d’un travail suite à un accident ou une maladie grave, le régime de l’assurance maladie contribue avec des sommes très dérisoires, loin de quoi couvrir vos besoins fondamentaux.

Egalement, les indemnités journalières hospitalières, sont de moins en moins prises en charge en cas d’arrêt de travail (sauf pour les fonctionnaires avec les mutuelles labellisées), et donc il faut prévoir un bon complément pour cette partie, afin de continuer à percevoir une partie ou la totalité du salaire.

Comment choisir une mutuelle complémentaire santé ?

L'engagement

Pour commencer, il faut garder à l’esprit que la durée d’engagement d’un contrat complémentaire santé est toujours de 12 mois renouvelables, et donc aucune utilité de payer pour des garanties que vous n’utiliserez pas pendant la durée de votre engagement. Après il faut bien cerné tous vos besoins en santé et ceux de votre famille, notamment les particularités pour les femmes et les enfants, avec une légère marge de prévention.

Les besoins

Pour bien faire, quoi de mieux que d'avoir le conseil d'un professionnel en santé qui s’occupe directement de votre santé, tel que votre médecin traitant, dentiste, ophtalmologiste ou encore votre pharmacien. Ces derniers peuvent vous informer de l’évolution de votre état de santé, notamment pour les seniors, ainsi vous prévenir des pathologies éventuelles susceptibles de vous toucher, que ça soit relatif à la nature de votre activité professionnel, des complications des suivis médicaux (contre-indications), ou même celles dont vous pourriez hériter de vos parents, de même si vous avez des enfants.

En outre, il est nécessaire de tenir en compte l’âge des personnes à assurer, ainsi que toutes les garanties dont vous bénéficiez avant, si en cas de changement de mutuelle entreprise, qui couvre souvent 10 fois mieux qu’une mutuelle individuelle, surtout pour les garanties contre les risques du sport pour les enfants, les garanties de prévoyance et même l’indemnisation en cas de perte de revenus suite à une maladie ou accident, chose qui permet de garder l’équilibre du budget de votre foyer, soit une complémentaire santé qui couvre la meilleure marge possible sur tout le marché.

Autrement, il faut se concentrer sur les postes dont vos dépenses sont plus lourdes, et qui reviennent le plus souvent, surtout pour les lunettes, les prothèses dentaires, les dépassements d’honoraires et les médicaments, de cette façon vous ciblez mieux les compagnies de mutuelle qui offrent des remboursements assez élevés pour les soins onéreux dont vous et votre famille avez le plus besoins.

Le devis

Après, la comparaison pour trouver le meilleur devis sera focalisée sur les taux de remboursements proposés par les assurances santé concurrentes, dans un ordre de priorité, de façon à favoriser les postes qui vous intéressent le plus, tout en maîtrisant les calculs des remboursements qui sont exprimés en pourcentages par rapport aux tarifs de convention de la sécu, car votre remboursement sera toujours limité si la mutuelle affiche du 150 ou 200 % du tarif de la sécurité sociale, surtout pour l’optique par exemple, dont le tarif de base est très faible, comptant moins d’une dizaine d’euros pour une paire de lunettes prescrites, les dentisteries pour la réalisation d’une couronne dentaire, qui sont soi mal ou pas du tout remboursées, ainsi que les hospitalisations.

Le comparateur

Afin d’élargir votre terrain de sélection, un comparateur mutuelle santé permet non seulement le tri des propositions qui ne sont pas adaptées aux besoins des membres de votre famille, mais également, propose une présentation de produit par cible. Comme pour un retraité n'ayant plus d’enfants à la charge, il est inutile de lui comparer une mutuelle familiale! Ou encore, si vous êtes capable de subvenir indépendamment aux soins médicaux courants tels que les bandages, point de suture ou des piqûres, il est pas nécessaire non plus d’opter pour une mutuelle remboursant les soins d’infirmier.

En revanche, et quelque soit votre situation financière, il est prudent de choisir une solution adaptée à votre propre situation, une mutuelle pas chère qui vous permettra de bénéficier d'une assistance à domicile en cas de fracture ou de maladie grave pour défaut de moyen. ou encore, si vous avez une bonne dentition, et ne soignez vos dents que rarement, choisir une mutuelle remboursant bien les prothèses dentaires est toujours recommandé, car vous n'êtes pas à l'abri d'une fracture d’une de vos dents ou les dents de vos enfants, qui peut résulter d'une chute lors de la pratique d’un sport de risque. Autrement, pour les personnes équipées de verre correcteur coûteux, sachez que le remboursement ne sera jamais intégral, en revanche, il est souhaitable de choisir une mutuelle qui prévoit la prise en charge du remplacement ou la réparation de vos lunettes si elles sont brisées involontairement.

Conditions générales de ventes

Faites attention aux petites écritures sous forme d’Astérix en bas des tableaux de garanties, qui comportent généralement des plafonds de remboursements, qui informent des limites des montants de remboursements par année et par assuré, et ou les délais de carence ou d’attente appliqués par la mutuelle en cas d'hospitalisation ou de maternité, c’est-à-dire que pendant ce délai, vous payez des cotisations tous les mois, mais sans couverture, car les prestations sont conditionnées par des closes particulières.

Le choix

Après avoir établie minutieusement votre examen de l'ensemble des rapports qualité-prix, pour chaque organisme en croisement avec vos besoins médicaux, la présélection d’un comparateur de mutuelle vous aide à affiner facilement l’évaluation des prestations, à éliminer les solutions non adaptées à votre situation, chose qui réduit énormément le nombre de propositions. Le comparatif mutuelle santé final naturellement ne dois plus compter que les mutuelles les mieux placées, ainsi, vous choisissez définitivement selon trois critères finaux, la solution de mutuelle qui répond aux mieux à vos besoins, qui propose le tarif le moins cher, et en évitant bien entendu, le paradoxe de la qualité et le bon marché.

La complémentaire santé : cotisation et tiers payant

Cotisation

La ligne de calcul des cotisations varie selon l’évaluation de risque de chaque compagnie de mutuelle (taux de sinistralité), et cette variété est constatée même pour les critères de tarification de chacune d’entre elles.

Plusieurs éléments sont à noter, tel que, le pouvoir d’achat de la région, le nombre d’adhérents, l’âge, le sexe et le régime social, et le tout en croisement avec la qualité de couverture souhaitée, sachant qu’il y a d’autres indicateurs marché qui servent de base d’estimation des primes de mutuelle, par exemple la susceptibilité à la maladie qui est plus forte au niveau des grandes villes que dans les compagnes, d’où vient l’intérêt du fameux questionnaire santé, de moins en moins demandé par la majorité des mutuelles de nos jours, qui dans le même sens, sert à donner une idée sur vos habitudes médicales et celles de votre famille.

Le tiers Payant

Appelé télétransmission "NOEMIE", est un réseau automatisé mis en place par la sécurité sociale, qui relie 3 acteurs principaux, l’assuré, sa caisse d’assurance maladie et sa mutuelle complémentaire, afin d'informatiser, centraliser, faciliter et accélérer les processus de remboursements et prises en charge. Il consiste à éditer une carte pour chaque adhérent, permettant de représenter la compagnie, de la même façon que la carte vitale intervient. Ainsi l’assuré est dispensé de faire des avances de frais pour la pharmacie, les laboratoires biologiques, les cabinets de radiologies et dans certains cas de convention et partenariat, comme chez les opticiens oculistes, chirurgiens dentistes avec entente préalable, ou pour les prises en charge hospitalières.

Maintenant, vous avez la certitude de faire jouer la concurrence de façon impartiale, précise et correcte pour vous permettre de trouver la meilleur complémentaire santé, en payant le moins cher.

Rappel Immédiat
Veuillez saisir vos informations pour accéder à vos devis
Votre demande à été enregistrée avec succès ! Vous recevez votre devis personnalisé dans quelques instants par mail, ainsi, vous serez mis en relation avec l'un de nos partenaires qualifiés pour le produit ciblé